Formularz kalkulacji ubezpieczenia OC

Dane właściciela pojazdu

Data rozpoczęcia: od kiedy ubezpieczenie

Jakie ubezpieczenie Cie interesuje ?
OCNNWACASISSTANCESZYBY

Pesel

NIP / REGON

Twój email

Telefon

Adres zamieszkania - ulica nr

Adres zamieszkania - kod pocztowy i miejscowość

Data wydania prawa jazdy

Wykonywany zawód
-wybierz-bezrobotnyemeryt / rencistagospodyni domowainżynierkadra zarządzająca / menedżerskakierowca zawodowylekarz / pracownik służby zdrowianauczycieloperatorpracownik administracji publicznejpracownik biurowypracownik działu finansowegopracownik działu ITpracownik działu obsługi klientapracownik działu sprzedaży / marketingupracownik fizycznypracownik Poczty Polskiejpracownik sfery budżetowej / edukacja (inne niż nauczyciel)pracownik technicznyprawnikprzedsiębiorca / samozatrudnienie / wolny zawódprzedstawiciel handlowyrolniksłużby mundurowe (inne niż żołnierz)sportowiecstudent / uczeńżołnierzinny
Stan cywilny
-wybierz-zamężna / żonatypanna / kawalerrozwiedziona / rozwiedzionywdowa / wdowiecw separacji

- Pesel współwłaściciela pojazdu

- Adres zamieszkania - ulica nr - współwłaściciela

- Adres zamieszkania - kod pocztowy i miejscowość - współwłaściciela

E| Numer VIN

A| Numer rejestracyjny pojazdu

P.3| Rodzaj paliwa
BenzynaBenzyna+GazDieselInne

D.1| Marka pojazdu

D.3| Model pojazdu

- Wersja wyposażenia pojazdu

- Wersja nadwozia pojazdu i ilość drzwi

P.1| Pojemność cm3

P.2| Moc silnika (kW)

B|Data pierwszej rejestracji

Rok produkcji

Przebieg (km)

Rodzaj pojazdu
OsobowyCiężarowyInny

Data ważności przeglądu technicznego

Liczba kluczyków ?

Liczba samochodów w gospodarstwie domowym ?

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w celu wysłania informacji handlowej. Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Zostałem poinformowany, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest BT Medium, Foto Medium, Centrum Ubezpieczeniowo Kredytowe Medium – Aleksander Kramarz ul. Jagiellońska 22, 48-200 Prudnik

Pytanie kontrolne (anty spam): Stolica Polski ?